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15. 手腕部骨折如何進(jìn)行功能鍛煉？
手腕部骨折術(shù)后鍛煉是促進(jìn)骨折愈合，防止骨折并發(fā)癥的重要手段，一般遵循由靜到動(dòng)、循序漸進(jìn)、主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則進(jìn)行；具體來說，主要分為三個(gè)階段：
（1）術(shù)后 2 周內(nèi)，主要做手腕部肌肉舒張、收縮鍛煉，手腕部關(guān)節(jié)暫時(shí)不活動(dòng)，目的是防止肌肉萎縮，及時(shí)消除腫脹。建議可在手中放一彈性圓球，進(jìn)行握球，松開，再次握球，松開，重復(fù)此動(dòng)作來進(jìn)行早期鍛煉。
（2）2 周后，手腕部腫脹基本消退，局部疼痛感逐漸消失，此時(shí)可輕柔地活動(dòng)手腕部關(guān)節(jié)，隨著鍛煉時(shí)間的延長(zhǎng)，可逐漸增加鍛煉幅度及強(qiáng)度、次數(shù)等。
（3）3 月后或骨折處經(jīng)檢查基本愈合，或者鋼板、外固定支架已經(jīng)拆除，可加強(qiáng)手腕部關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，目的是消除肢體腫脹和關(guān)節(jié)部位僵硬，盡可能將手腕部關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常范圍，肌肉力量完全恢復(fù)。
圖7 高頻呼吸機(jī)潮氣量(VT)輸送與呼吸機(jī)振幅(△PVENT)的關(guān)系[6]
2 HFV上機(jī)時(shí)機(jī)及參數(shù)設(shè)置
2.1 HFV上機(jī)時(shí)機(jī)
HFV上機(jī)時(shí)機(jī)存在較多爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者仍將其作為CMV治療失敗后的'補(bǔ)救'措施[7,8]。HFV和肺保護(hù)通氣策略建議HFV的應(yīng)用指征為：氧合失敗(吸入氧濃度>0.7和PEEP>14 cmH2O)或者通氣失敗(潮氣量>6 ml/kg時(shí)，pH仍<7.25和平臺(tái)壓>30 cmH2O)[9]。但Jog等[10]研究顯示，HFOV前接受CMV<3 d的患者，病死率僅為30%，而HFOV前CMV 3～7 d和>7 d的患者病死率高達(dá)80%和100%，提示HFOV患者納入研究之前機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)可能是導(dǎo)致HFOV病死率較高的重要原因。而對(duì)于HFOV上機(jī)時(shí)機(jī)研究較少，在一定程度上可能是臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足所致。目前有關(guān)HFOV的文獻(xiàn)報(bào)道中，上機(jī)時(shí)機(jī)多是作為補(bǔ)救治療，早期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺如，仍需大量的實(shí)踐研究明確。
2.2 參數(shù)設(shè)置
以HFOV為例，其設(shè)置參數(shù)包括偏流、MAP、振幅(△P)、頻率(Hz)、吸呼比或吸氣時(shí)間和FiO2。偏流設(shè)置范圍一般早產(chǎn)兒10～15LPM；足月兒10～20LPM；小兒15 ～ 25LPM；年長(zhǎng)兒20 ～ 30LPM；成年30 ～ 40LPM。MAP是改善氧合的重要參數(shù)，也是維持肺泡開放的主要設(shè)定指標(biāo)。高水平MAP可降低肺組織炎癥介質(zhì)表達(dá)，但過高則會(huì)導(dǎo)致部分正常通氣的肺泡過度膨脹，加重肺損傷。通常肺順應(yīng)性差的患兒如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)采用高容量/高壓力通氣策略，MAP的設(shè)置比CMV高1～2 cmH2O(10%～30%)，一般最大30 cmH2O，
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